PKV bei längerer Arbeitsunfähigkeit: Was gilt?

Das Wichtigste in Kürze

• Die PKV übernimmt Behandlungskosten nach dem vereinbarten Tarif, ersetzt aber nicht automatisch dein Einkommen.
• Ein Krankentagegeld ist eine eigene Absicherung. Ob und ab wann es zahlt, steht im Vertrag.
• Angestellte erhalten bei erfüllten Voraussetzungen zunächst Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber. Selbstständige haben keinen Arbeitgeber, der den Verdienstausfall auffängt.
• Die Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung sind grundsätzlich auch während einer Arbeitsunfähigkeit weiter zu zahlen.
• Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sind unterschiedliche Versicherungsfälle.

Erklärung / Hintergrund

Arbeitsunfähig bist du, wenn du deine konkrete berufliche Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen vorübergehend nicht ausüben kannst oder sie deinen Gesundheitszustand verschlimmern würde. Maßgeblich sind die medizinische Einschätzung und – bei einem Leistungsantrag – die Definitionen und Bedingungen des jeweiligen Vertrags.

Die private Krankenversicherung und das Krankentagegeld erfüllen verschiedene Aufgaben. Die Krankenversicherung erstattet im vereinbarten Umfang Kosten für medizinische Behandlung. Das Krankentagegeld soll einen Verdienstausfall ausgleichen. Es muss gesondert vereinbart sein; eine private Krankenvollversicherung allein enthält nicht automatisch einen Anspruch darauf.

Die Höhe des versicherten Tagegelds und der Zeitpunkt, ab dem es gezahlt werden kann, werden vertraglich festgelegt. Die vereinbarte Wartezeit heißt auch Karenzzeit. Ein Anspruch entsteht nicht allein dadurch, dass du längere Zeit nicht arbeiten kannst: Entscheidend sind auch die Nachweise, die Vertragsbedingungen und die Höhe des tatsächlichen Einkommensausfalls.

So läuft es in der Praxis

Wenn du angestellt bist

Bei erfüllten Voraussetzungen zahlt der Arbeitgeber zunächst das Arbeitsentgelt weiter. Diese Entgeltfortzahlung ist grundsätzlich auf bis zu sechs Wochen begrenzt; im Einzelfall können Voraussetzungen und Regeln für wiederholte Erkrankungen eine Rolle spielen. Prüfe deshalb deine Situation, statt von einer neuen Sechs-Wochen-Frist bei jeder Krankschreibung auszugehen.

Nach Ende der Entgeltfortzahlung gibt es für privat Krankenversicherte nicht automatisch Krankengeld aus der privaten Krankenversicherung. Ein vereinbartes Krankentagegeld kann die Einkommenslücke abdecken, wenn Wartezeit und weitere Vertragsbedingungen erfüllt sind. Ob ein Arbeitgeberzuschuss zur PKV weitergezahlt wird, kann von der konkreten Entgelt- und Beschäftigungssituation abhängen. Kläre das mit dem Arbeitgeber oder der Lohnbuchhaltung.

Wenn du selbstständig oder freiberuflich arbeitest

Du hast keine Entgeltfortzahlung durch einen Arbeitgeber. Ohne passende Absicherung musst du laufende private und geschäftliche Ausgaben daher aus Rücklagen oder anderen Einnahmen bestreiten. Bei einem Krankentagegeld solltest du prüfen, ab welchem Tag es leistet und ob die vereinbarte Höhe zu deinem nachweisbaren Einkommen passt.

Auch bei Selbstständigen ist der Anspruch an Vertragsbedingungen gebunden. Der Versicherer kann Nachweise zum Einkommen und zur Arbeitsunfähigkeit verlangen. Ein Tagegeld, das deutlich über den tatsächlichen Einkommensausfall hinausgeht, ist in der Regel nicht vorgesehen.

Beiträge und Behandlungskosten

Eine Arbeitsunfähigkeit setzt die Beiträge zur PKV und privaten Pflegepflichtversicherung grundsätzlich nicht aus. Auch ein Krankentagegeld ersetzt diese Beiträge nicht automatisch. Je nach Vertrag kann es besondere Regelungen geben, etwa zur Beitragsentlastung in bestimmten Situationen. Verlasse dich darauf nicht ohne Prüfung der Vertragsunterlagen.

Behandlungskosten werden weiterhin nach den vereinbarten Leistungen abgerechnet. Das gilt unabhängig davon, ob du arbeitsunfähig bist; Selbstbehalte und Erstattungsregeln des Tarifs bleiben davon unberührt.

Beispiel

Angenommen, eine angestellte Person wird länger krankgeschrieben. Während der Entgeltfortzahlung erhält sie zunächst weiterhin Arbeitsentgelt. Danach kann ein vereinbartes Krankentagegeld relevant werden, sofern die festgelegte Karenzzeit abgelaufen ist und die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind. Das Beispiel ist allgemein: Welche Zahlungen im konkreten Fall erfolgen, hängt unter anderem von Beschäftigung, Vertrag und Einkommensnachweisen ab.

Typische Fehler und Ausnahmen

• Krankentagegeld mit Krankengeld verwechseln: Krankengeld aus der gesetzlichen Krankenversicherung und privates Krankentagegeld sind unterschiedliche Leistungen. Eine private Vollversicherung beinhaltet nicht automatisch die private Tagegeldabsicherung.
• Karenzzeit falsch verstehen: Sie beginnt und endet nach der vertraglichen Regelung. Die Dauer der Entgeltfortzahlung und die Karenzzeit müssen zusammen betrachtet werden.
• Beitragszahlung vergessen: Die Versicherungsbeiträge laufen grundsätzlich weiter. Plane sie bei längerem Verdienstausfall mit ein.
• Arbeitsunfähigkeit mit Berufsunfähigkeit gleichsetzen: Krankentagegeld ist für einen vorübergehenden Verdienstausfall gedacht. Eine Berufsunfähigkeitsversicherung prüft einen anderen Versicherungsfall und folgt eigenen Bedingungen.
• Beamtenstatus übertragen: Für Beamtinnen und Beamte gelten eigene Regeln zu Besoldung, Beihilfe und Dienstunfähigkeit. Die beschriebenen Abläufe für Angestellte lassen sich nicht einfach übertragen.
• Meldungen oder Nachweise versäumen: Informiere den Versicherer nach den Vertragsvorgaben und reiche geforderte ärztliche Bescheinigungen lückenlos ein. Bei verspäteten oder unvollständigen Angaben kann die Leistungsprüfung erschwert werden.

Das solltest du prüfen

• Ist ein Krankentagegeld ausdrücklich vereinbart?
• Ab welchem Tag kann die Leistung beginnen, und wie ist die Karenzzeit definiert?
• Welche Höhe ist versichert, und passt sie zu deinem tatsächlichen Einkommensausfall?
• Welche ärztlichen Nachweise und Fristen verlangt der Vertrag?
• Wie lange wird Entgelt fortgezahlt oder wie lange reichen deine Rücklagen?
• Welche Beiträge musst du während der Arbeitsunfähigkeit weiterzahlen?
• Gibt es im Vertrag besondere Regeln zur Beitragszahlung oder zum Übergang bei länger andauernder Erkrankung?
• Hast du zusätzlich eine Absicherung für den Fall einer dauerhaften Berufsunfähigkeit? Sie ersetzt das Krankentagegeld nicht automatisch.

Was du vor einer Entscheidung bedenken solltest

Wenn du Krankentagegeld neu vereinbaren oder ändern möchtest, prüfe Wartezeit, Leistungshöhe, Beginn und Bedingungen gemeinsam. Ein Wechsel oder eine Ergänzung kann eine Gesundheitsprüfung erfordern. Angaben zu Beschwerden, Behandlungen und Vorerkrankungen müssen im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß sein. Falsche oder unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.

Die passende Absicherung hängt unter anderem davon ab, ob du angestellt oder selbstständig bist, wie hoch dein Einkommensausfall wäre und welche Rücklagen du hast. Die Vertragsbedingungen sind entscheidend; allgemeine Informationen ersetzen keine Prüfung deines Einzelfalls.

Häufige Fragen

Zahlt die PKV bei Arbeitsunfähigkeit meine Behandlungskosten weiter?

Die private Krankenversicherung erstattet medizinische Kosten nach den vereinbarten Tarifbedingungen. Die Arbeitsunfähigkeit allein hebt diesen Versicherungsschutz nicht auf.

Bekomme ich als privat versicherte angestellte Person nach sechs Wochen automatisch Krankengeld?

Nein. Die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ist von einem Krankentagegeld zu unterscheiden. Eine private Zahlung setzt grundsätzlich einen passenden Vertrag und erfüllte Anspruchsvoraussetzungen voraus.

Muss ich während einer längeren Arbeitsunfähigkeit weiter PKV-Beiträge zahlen?

Grundsätzlich ja. Prüfe die Vertragsunterlagen auf mögliche besondere Regelungen und plane die Beiträge in deine laufenden Ausgaben ein.

Was ist der Unterschied zwischen Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsversicherung?

Krankentagegeld soll einen Verdienstausfall während einer Arbeitsunfähigkeit abfedern. Eine Berufsunfähigkeitsversicherung leistet bei Eintritt des vertraglich definierten Versicherungsfalls der Berufsunfähigkeit. Voraussetzungen und Leistungsprüfung unterscheiden sich.

Was gilt, wenn ich selbstständig bin?

Es gibt keine Entgeltfortzahlung durch einen Arbeitgeber. Ob Krankentagegeld gezahlt wird, hängt von deinem Vertrag, der Karenzzeit, den Nachweisen und dem tatsächlichen Einkommensausfall ab.