Gesundheitsprüfung beim PKV-Tarifwechsel: Was gilt?

Das Wichtigste in Kürze

• Beim internen Tarifwechsel innerhalb derselben Versicherungsgesellschaft ist eine neue Gesundheitsprüfung nicht automatisch erforderlich.
• Für einen Tarif mit gleichwertigen oder geringeren Leistungen darf der Versicherer nicht allein wegen eines inzwischen schlechteren Gesundheitszustands eine neue Risikoprüfung verlangen.
• Bei Mehrleistungen kann der Versicherer Gesundheitsangaben verlangen. Für diese zusätzlichen Leistungen kommen ein Risikozuschlag, ein Leistungsausschluss oder eine Wartezeit infrage.
• Du kannst prüfen lassen, ob ein Wechsel ohne die Mehrleistungen möglich ist. Dann bleibt der bisherige Leistungsumfang maßgeblich.
• Ein Tarifwechsel ist etwas anderes als ein Wechsel zu einem anderen PKV-Unternehmen. Dort ist in der Regel ein neuer Antrag mit Gesundheitsprüfung erforderlich.

Erklärung / Hintergrund

Ein Tarifwechsel nach § 204 VVG betrifft den Wechsel in einen anderen Tarif bei derselben privaten Krankenversicherung. Dabei werden die im bestehenden Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung berücksichtigt. Das ist nicht dasselbe wie ein Neuabschluss bei einem anderen Unternehmen.

Für einen internen Wechsel in einen Tarif mit gleichartigen Leistungen ist grundsätzlich keine erneute Gesundheitsprüfung vorgesehen. Dein aktueller Gesundheitszustand soll also nicht dazu führen, dass du den bereits versicherten, vergleichbaren Schutz nur noch mit neuen Einschränkungen behalten kannst.

Anders kann es aussehen, wenn der Zieltarif Leistungen enthält, die dein bisheriger Tarif nicht oder nicht in gleichem Umfang vorsieht. Solche Unterschiede heißen Mehrleistungen. Der Versicherer darf sich auf diese zusätzlichen Leistungen beschränken: Er kann dafür Gesundheitsangaben verlangen und gegebenenfalls einen angemessenen Risikozuschlag, einen Leistungsausschluss oder eine Wartezeit vorsehen.

Eine Prüfung wegen einzelner Mehrleistungen ist nicht automatisch eine vollständige Neubewertung des gesamten Vertrags. Wichtig ist deshalb, genau zu unterscheiden, welche Angaben der Versicherer verlangt und auf welche zusätzliche Leistung sie sich beziehen.

So läuft es in der Praxis

1. Tarif und Leistungsumfang vergleichen: Entscheidend ist nicht nur der Tarifname. Verglichen werden sollten die konkreten Leistungen, etwa bei ambulanten, stationären und zahnärztlichen Behandlungen sowie bei Selbstbehalten und Erstattungsgrenzen.
2. Unterschiede herausarbeiten: Bitte den Versicherer, Mehrleistungen gegenüber deinem bisherigen Tarif klar zu benennen. Ein Tarif kann in einem Bereich mehr bieten, in einem anderen aber anders ausgestaltet sein.
3. Gesundheitsfragen zuordnen: Frage nach, ob die Gesundheitsangaben ausschließlich für bestimmte Mehrleistungen benötigt werden. Eine allgemeine Aufforderung zur Gesundheitsprüfung sagt noch nicht, welche Folgen sie für den gesamten Wechsel haben soll.
4. Wechsel ohne Mehrleistungen prüfen: Du kannst darum bitten, den Wechsel ohne die zusätzlichen Leistungen zu betrachten. Dann lässt sich klären, ob ein Wechsel mit vergleichbarem oder geringerem Leistungsumfang ohne Risikozuschlag, Ausschluss oder Wartezeit möglich ist.
5. Bedingungen schriftlich ansehen: Prüfe, welche Leistungen künftig gelten und ob ein Zuschlag, ein Ausschluss oder eine Wartezeit vorgesehen ist. Verlasse dich nicht nur auf eine mündliche Zusammenfassung.

Der Versicherer kann einen internen Tarifwechsel nicht pauschal mit dem Hinweis auf eine inzwischen eingetretene Erkrankung ablehnen, wenn es um gleichartige Leistungen geht. Bei Mehrleistungen kann die gesundheitliche Situation dagegen für die zusätzliche Absicherung relevant sein. Die konkrete Einordnung hängt vom bisherigen Vertrag und den Bedingungen des Zieltarifs ab.

Beispiel

Hypothetisches Beispiel: Du bist bereits privat versichert und möchtest innerhalb derselben Gesellschaft in einen Tarif mit ähnlichem Leistungsumfang wechseln. Der neue Tarif bietet zusätzlich eine Leistung, die dein bisheriger Vertrag nicht enthält. Für diese Mehrleistung fragt der Versicherer nach Gesundheitsangaben.

Du kannst dann klären lassen, ob der Tarifwechsel auch ohne diese zusätzliche Leistung möglich ist. Wird sie ausgeschlossen, ist sie nicht mitversichert. Wird sie eingeschlossen, kann der Versicherer dafür je nach Prüfung einen Zuschlag, einen Ausschluss oder eine Wartezeit vorsehen. Das Beispiel sagt nichts darüber aus, welcher Tarif für eine bestimmte Person geeignet ist.

Typische Fehler und Ausnahmen

• Interne und externe Wechsel verwechseln: Das besondere Recht auf einen Tarifwechsel betrifft den Wechsel innerhalb derselben Gesellschaft. Bei einem anderen Versicherer handelt es sich grundsätzlich um einen neuen Vertrag; dabei kann eine umfassendere Gesundheitsprüfung anfallen.
• Mehrleistungen übersehen: Auch wenn zwei Tarife ähnlich wirken, können einzelne Erstattungen oder Leistungsgrenzen voneinander abweichen. Daraus können Mehrleistungen entstehen.
• Alles oder nichts annehmen: Eine Gesundheitsfrage zu einer Mehrleistung bedeutet nicht zwangsläufig, dass der gesamte interne Tarifwechsel von einer vollständigen neuen Prüfung abhängt. Lass dir den Bezug zur konkreten Mehrleistung erklären.
• Gesundheitsfragen ungenau beantworten: Wenn der Versicherer zulässige Gesundheitsfragen stellt, müssen die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sein. Lies den abgefragten Zeitraum und die Begriffe sorgfältig. Unrichtige oder unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.
• Mündliche Aussagen für verbindlich halten: Entscheidend sind die schriftlichen Tarifbedingungen und die konkrete Wechselvereinbarung. Prüfe auch, ab wann ein neuer Tarif gelten soll.
• Zuschlag oder Ausschluss nicht einordnen: Ein Zuschlag verteuert den Schutz; ein Ausschluss bedeutet, dass bestimmte Leistungen nicht versichert sind. Eine Wartezeit kann den Leistungsbeginn für bestimmte Bereiche beeinflussen. Lass dir erklären, worauf sich die jeweilige Regelung bezieht.

Das solltest du prüfen

• Handelt es sich tatsächlich um einen Tarifwechsel innerhalb derselben Gesellschaft?
• Welche Leistungen sind im bisherigen und im gewünschten Tarif konkret enthalten?
• Welche Unterschiede stuft der Versicherer als Mehrleistungen ein?
• Beziehen sich Gesundheitsfragen nur auf diese Mehrleistungen?
• Ist ein Wechsel ohne einzelne Mehrleistungen möglich?
• Welche Folgen hätte ein Risikozuschlag, Leistungsausschluss oder eine Wartezeit für deinen Schutz?
• Sind Selbstbehalt, Erstattungsgrenzen und Bedingungen ebenfalls berücksichtigt?
• Hast du die Angaben im Antrag beziehungsweise in den Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht?
• Liegen dir die maßgeblichen Wechselbedingungen schriftlich vor?

Was du vor einer Entscheidung bedenken solltest

Ein Tarifwechsel kann die Leistungen und die laufende Beitragsbelastung verändern. Ein niedrigerer Beitrag allein sagt deshalb nicht aus, ob der neue Tarif zu deinem Bedarf passt. Prüfe auch, welche Leistungen wegfallen, eingeschränkt werden oder nur gegen Zuschlag verfügbar sind.

Ein interner Tarifwechsel ist nicht gleichbedeutend mit einem Wechsel zu einem anderen PKV-Unternehmen oder mit einem Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung. Ein Wechsel des Versicherers kann neue Gesundheitsfragen und weitere Folgen für erworbene Rechte und Rückstellungen haben. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist je nach persönlicher Situation schwierig oder nicht möglich. Wenn du solche Schritte erwägst, solltest du die Folgen vorab sorgfältig prüfen lassen.

Die Informationen hier sind allgemeiner Natur und ersetzen keine individuelle Versicherungs- oder Rechtsberatung. Bei Streit über die Einordnung von Mehrleistungen oder über die Reichweite einer Gesundheitsprüfung kann eine unabhängige Beratung helfen, den konkreten Vertrag und den Schriftwechsel zu beurteilen.

Häufige Fragen

Muss ich beim internen PKV-Tarifwechsel immer Gesundheitsfragen beantworten?

Nein. Für gleichartige oder geringere Leistungen ist grundsätzlich keine neue Gesundheitsprüfung vorgesehen. Fragen können relevant werden, wenn der Zieltarif Mehrleistungen enthält und du diese zusätzlich versichern möchtest.

Kann der Versicherer den Tarifwechsel wegen meiner Erkrankung ablehnen?

Bei gleichartigen Leistungen darf der Versicherer den internen Wechsel nicht allein wegen einer später eingetretenen Erkrankung von einer erneuten Risikoprüfung abhängig machen. Für Mehrleistungen kann der Gesundheitszustand dagegen berücksichtigt werden.

Kann ich Mehrleistungen ablehnen?

Du kannst beim Versicherer klären lassen, ob der Wechsel ohne bestimmte Mehrleistungen möglich ist. Dann werden diese zusätzlichen Leistungen nicht Teil des neuen Schutzes. Lass dir den verbleibenden Leistungsumfang schriftlich bestätigen.

Ist ein Tarifwechsel zu einem anderen PKV-Unternehmen genauso geregelt?

Nein. Das Recht nach § 204 VVG bezieht sich auf einen Tarifwechsel innerhalb derselben Gesellschaft. Bei einem neuen Vertrag bei einem anderen Unternehmen gelten andere Voraussetzungen; eine Gesundheitsprüfung ist dort in der Regel Teil des Antrags.

Was passiert, wenn ich Gesundheitsfragen falsch beantworte?

Gesundheitsangaben, die der Versicherer zulässigerweise verlangt, solltest du vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Falsche oder fehlende Angaben können den Versicherungsschutz gefährden. Wenn eine Frage unklar ist, solltest du vor der Antwort schriftlich nachfragen.